Informácie pre ambulantných lekárov

Organizácia práce pri ambulantných výkonoch v celkovej anestézii

Ambulantné operačné a diagnostické výkony v celkovej anestézii sú také, po ktorých môže pacient opustiť zdravotnícke zariadenie do niekoľkých hodín. Ambulantné výkony zaznamenávajú progresívny vzostup najmä pre rozvoj chirurgických, diagnostických a hlavne anesteziologických techník. Pacient môže absolvovať takýto výkon bez nutnosti hospitalizácie, pri zachovaní dostatočnej bezpečnosti a komfortu v perioperačnom období. Aby tomu tak bolo aj v skutočnosti, je nutné dodržať presne určené odborné, organizačné a medicínsko-právne postupy.

Ambulantné operačné a diagnostické výkony, ktoré je možné vykonávať v celkovej anestézii

• stomatológia: extrakcie, záchovná stomatológia, protetika, výkony u detí
• ORL: adenotomie, plastiky nosa a uší, antrostomie, mikrolaryngoskopie myringotomie, polypektomie, exstirpácie cýst, tonzilektomie
• oftalmológia: operácie katarakty, excízie chalazion, sondáž slzného kanálika, úpravy ptózy, korekcie strabizmu
• chirurgia: excízie kožných a podkožných útvarov, drobné plastické výkony, operácie varixov, endoskopie, repozície, extrakcie osteosyntetického materiálu
• gynekológia: biopsie, kyretáže, operácie Bartholinskej cysty, laparoskopie
• urológia: cirkumcízia, cystoskopia, meatotomia, orchidopexia
• ortopédia: discízia karpálneho kanála, operácia Dupuytrénovej kontraktúry, extirpácia, redresy
• gastroenterológia: kolonoskopie, gastrofibroskopie

Všeobecne platí, že ambulantné výkony sú menej invazívne, s očakávanou minimálnou stratou krvi. Dôležitý je výber vhodných pacientov vzhľadom k pridruženým ochoreniam.

Z hľadiska veku sú nevhodné deti mladšie ako jeden rok a staršie osoby, u ktorých môže dôjsť k stavu zmätenosti po výkone.

Nasledujúce pridružené ochorenia sú kontraindikáciou ambulantnej anestézie

• stav po akútnom infekte (teplota, kašel, nádcha, bolesť hrdla, infekcia močových ciest) minimálne do 14 dní od ukončenia príznakov u dospelej osoby a 21 dní u dieťaťa
• závažné ochorenia srdca (stav po infarkte myokardu, časté bolesti srdca, dušnosť pri malej námahe, arytmie, kardiomyopatie, závažné chlopňové vady, nekorigované vrodené vady,...)
• trombóza hlbokých žíl s následnou embolizáciou
• nedostatočne liečená hypertenzia
• závažné onemocnenia dýchacieho systému (astma, chronický zápal priedušiek, ...)
• nedostatočne liečená cukrovka a iné choroby endokrinného systému
• závažné ochorenia krvi a poruchy zrážanlivosti
• u žien počas menštruačného krvácania, počas tehotenstva
• závažné neurologické onemocnenia (epilepsia, stav po NCMP, myopatie, degeneratívne nervové choroby, ...)
• závažné psychiatrické choroby, liečba IMAO antidepresívami, chronická závislosť na drogách a alkohole, nespolupracujúci pacient
• závažná obezita
• pacient bez sprievodu dospelej zodpovednej osoby, vzdialenosť viac ako 30km od zdravotníckeho zariadenia, kde by sa v prípade komplikácií pacient hospitalizoval, nedostupný telefon

Ak má pacient niektoré menej závažné formy uvedených ochorení, záleží na predoperačnom vyšetrení a dohode operatéra a anesteziológa, či bude možné výkon uskutočniť ambulantne. U detí do 18 rokov a u nesvojprávnych osôb je nutný súhlas rodiča alebo opatrovateľa. Ak dôjde k dohode ambulantného lekára, anestezióga a pacienta o vykonaní výkonu v danom termíne, pacient absolvuje predoperačnú prípravu, ktorá zahŕňa vyšetrenie v primeranom rozsahu (podľa rozsahu a miesta operačného alebo diagnostického výkonu, podľa veku pacienta a pridružených ochorení). Pacient vyplní informačný dotazník a absolvuje fyzikálne vyšetrenie. Predoperačné laboratórne vyšetrenia, potrebu EKG a RTG hrudníka stanoví anesteziológ.

Orientačný rozsah predoperačných vyšetrení

• výpis zo zdravotnej dokumentácie so stručnou informáciou o prekonaných ochoreniach a užívaných liekoch
• v prípade negatívnej anamnézy bude postačovať fyzikálne predoperačné vyšetrenie vykonané anesteziológom
• u ľudí vo veku nad 40rokov EKG nie staršie ako 1 mesiac
• u ľudí vo veku nad 50rokov aj RTG hrudníka nie starší ako 6 mesiacov

Laboratórne vyšetrenia podľa sprievodných ochorení (napr. u diabetika glykémia, moč na cukor a aceton)

Pacient podpíše poučenie a súhlas s celkovou anestéziou, toto tiež podpíše zodpovedná sprevádzajúca osoba.

Predoperačná príprava

• príjem potravy a tekutín ukončiť 6-8hodín pred plánovaným výkonom
• dlhodobo užívané lieky môže pacient vziať s malým množstvom tekutiny (cca 1dcl) 2hod pred výkonom po dohode s anesteziológom
• je vhodné aby pacienti s alergickou anamnézou užili pred výkonom antihistaminikum (Dithiaden, Zyrtec, Claritine)

Priebeh výkonu

Pacient príde do ambulancie minimálne 1hod pred výkonom, osprchovaný, bez šperkov a vzácnych predmetov, bez make-upu, bez nalakovaných nechtov v ľahkom bavlnenom odeve. Anestézia pri výkone začína podaním premedikácie, zaistením žilového prístupu a úvodom do celkovej anestézie. Niektoré výkony je možné uskutočniť len s použitím tvárovej masky, u niektorých je nutná orotracheálna intubácia. Počas anestézie sú vitálne funckie pacienta sledované fyzikálne anesteziológom a monitorované prístrojom (EKG, saturácia Hgb O2, nepriamy TK). Po zobudení z celkovej anestézie musí byť pacient uložený v druhej miestnosti a sledovaný až do prepustenia z ambulancie. Celý priebeh bude zapísaný do anesteziologického záznamu a pacient po prepustení dostane jeho kópiu a protokol s doporučeniami na pooperačné obdobie. V prípade komplikácii bude mať k dispozícii telefónne číslo s nepretržitým kontaktom na anesteziológa alebo na anesteziiologickú sestru.

Najčastejšie možné komplikácie

Obtiaže a komplikácie sú najčastejšie v prvých 12 hod po anestézii, postupne ustúpia do 24-48 hod. Ich výskyt stúpa s dĺžkou a agresivitou výkonu. Ženy sú náchylnejšie v predmenštruačnom období k emocionálnym a vegetatívnym reakciám na nepríjemné podnety. U detí je tiež možný psychomotorický nepokoj. Starí ľudia a chronickí užívatelia upokojujúcich liekov, drog a alkoholu bývajú tiež po výkone prechodne dezorientovaní.

Najčastejši zdravotné obtiaže sú nasledujúce

• ospalosť (15-50%)
• bolesť hlavy (0-45%)
• bolesti svalov (15-45%)
• pocit na zvracanie - nauzea (10-20%)
• zvracanie (10-45%)
• celková nevoľnosť (10%)
• škriabanie v hrdle (30%)
• bolesť v operačnej rane - v závislosti od výkonu
• krvácanie z rany - v závislosti od výkonu

Závažné, život ohrozujúce komplikácie sa pri dobrom výbere pacientov prakticky nevyskytujú. Nutnosť hospitalizácie sa podľa skúseností referuje od 0.5 do 5%.

Kritériá pre prepustenie pacienta do domácej starostlivosti

• stabilizované vitálne funkcie (vedomie, dýchanie, krvný obeh - TK, srdcová frekvencia)
• orientácia miestom, časom a vlastnou osobou
• dostatočná svalová sila , schopnosť sedieť a stáť bez závratu a poklesu TK
• pacient je schopný samostatne vykonať základné sociálne úkony (hygienické potreby, príjem tekutín, obliecť sa)
• prítomnosť poučenej spoľahlivej osoby, ktorá pacienta odprevadí domov a bude ho sledovať nasledujúcich 24hod., hlavne v noci.

Personálne a technické vybavenie

MUDr. Ervín Jakab, som anesteziológ s 10-ročnou praxou na ARO v NsP Nitra, mám dve atestácie v odbore Anesteziológia a resuscitácia. Počas mojej praxe som sa aktívne venoval aj anestézii detí. Pri výkonoch mi bude asistovať skúsená anesteziologická sestra s praxou taktiež na ARO v NsP Nitra.

Prístrojvé vybavenie: prenosný anesteziologický prístroj FA-8 so zdrojom anesteziologických plynov a odparovačom pre inhalačné anstetiká, monitor vitálnych funkcií - Datex Ohmeda, defibrilátor, AmbuVak, prúdová odsávačka , resuscitačná výbava.